불면증은 매우 흔한 증상입니다. 간헐적인 단기 불면증은 전체 인구의 30~50%에서 발생하기 때문입니다. 일반적으로 불면증은 남성보다는 여성에서 훨씬 많이 나타나며 노인에게서 더 흔히 관찰됩니다. 불면증은 일시적인 증상으로 끝나기도 하지만 만성적으로 지속되는 경우도 있습니다. 불면증의 증상은 잠이 들거나 수면을 유지하기 어렵고, 휴식을 느끼지 못하는 것입니다. 불면증은 곧 수면 부족으로 이어지고 고혈압, 혈당 조절 문제, 비만 등의 원인이 될 수 있고 집중력 저하 및 기억력 저하가 발생합니다. 또한 불면증은 정신질환과 공존하는 경우가 많습니다. 우울증, 불안,자살 등의 위험인자입니다. 증상이 1개월 이상, 3개월 미만으로 나타나는 경우 삽화성 불면증이라고 하며 증상이 3개월 이상 나타나는 경우 지속성 불면증입니다. 또한 1년에 2번 이상의 삽화가 나타나는 경우 재발성 불면증입니다. 치료에는 Benzodiazepine계열의 약이나 Z-drug가 주로 사용됩니다.
불면증 진단 기준
미국정신의학협회(APA)에서는 DSM-5에 따라 불면증을 진단합니다. DSM-5 기준은 다음과 같습니다.
1. 수면의 양 및 질과 관련하여 뚜렷한 불만을 호소하며 다음 세가지 중 한 가지 이상의 증상을 포함한다.
- 잠들기 어려움, 수면 유지의 어려움, 이른 아침에 잠이 깨고 다시 잠들기 어려움
2. 이러한 수면장애가 사회적, 학업적, 직업적 영역에서 심각한 고통이나 손상을 야기한다.
3. 수면의 어려움이 1주일에 3일이상 나타난다.
4. 수면의 어려움이 3개월 이상 지속된다.
5. 적절한 수면 기회가 있음에도 수면에 어려움이 있다.
6. 다른 수면 각성장애(기면증, 호흡관련수면장애 등)으로 설명되지 않고 다른 수면각성장애의 경과 중에만 나타나지 않는다.
7. 약물에 기인한 불면증이 아니다.
8. 공존 질병에 기인한 불면증이 아니다.
불면증 치료
성인 불면증에는 인지행동치료(Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)를 우선적으로 시행하는 것이 권고됩니다. 인지행동치료는 수면위생교정, 수면제한요법, 자극조절법, 이완훈련 등 4가지 항목으로, 전문가와 주 1회 치료가 진행됩니다. 불면증 인지행동 치료에 반응이 없을 경우 약물 치료가 추천됩니다.
식약처에서 현재 불면증 사용에 허가된 약은 benzodiazepine계 수면제, 비benzodiazepine계 수면제(Z-drug), 항히스타민제가 있습니다. 불면증 양상은 크게 수면이 시작이 되지 않는 수면 개시 장애와 수면 후 유지가 되지 않는 수면 유지 장애로 구분되며 양상에 따라 약물 사용이 구분됩니다. 수면 개시 장애에는 약물 발현 시간이 빠른 Zolpidem IR이 1차 약물로 선택됩니다. 수면 유지 장애에는 Zolpidem CR, eszopiclone이나 doxepin, trazodone과 같은 항우울제를 사용합니다. 55세 이상의 환자에게는 melatonin 지속형 방출제도 사용할 수 있습니다. 복용 시 주의할 점은 자고 싶은 시간이 아닌 수면0각성 주기를 고려하여 잠이 오는 시간에 주기적으로 복용하여야 한다는 것입니다. 또한 저용량, 단기간 사용을 추천합니다.
수면제 종류 및 복용 시 주의사항
1. Benzodiazepine계열 수면제
Brotizolam, clonazepam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, quazepam, triazolam등의 약물이 포함됩니다. 특징은 흡수가 빠른 편이며 신속히 중추신경계에 작용한다는 것입니다. 연속 사용 시 내성이 발생하므로 단기간(약 4주 이내) 사용을 추천합니다. 갑자기 복용을 중지할 경우 반동 불면증이 나타나므로 용량을 줄여가며 약을 끊도록 합니다. 또한 노인에게는 과한 진정작용, 인지기능과 정신신경계 이상반응등의 이유로 사용을 추천하지 않습니다. 부작용으로 투약 후 발생한 사건에 대한 기억 상실증이 있습니다.
2. 비 Benzodiazepine계열 수면제(Z-drug)
eszopiclone과 zolpidem이 있습니다. Benzodiazepine계열 수면제에 비해 내성이나 반동 불면증이 적지만 내성이 없는 것은 아니며 금단의 위험이 있습니다. 따라서 사용 기간은 연속 4주 이내로 제한해야 합니다. 노인에서는 이상반응 위험이 증가하므로 저용량으로 사용합니다. 단기간 혹은 간헐적 사용을 추천합니다. zolpidem 부작용은 두통, 어지럼증, 졸림 등이 있으며 eszopiclone 부작용은 기면, 두통, 입마름 등이 있습니다.
3. 항우울제
진정 효과가 큰 항우울제인 agomelatine, amitriptyline, doxepin, mirtazapine, trazodon 등이 사용됩니다. 우울증 치료 용량보다 적은 용량을 사용하며 우울을 동반한 불면증의 경우에도 사용할 수 있습니다. 특히 doxepin은 수면 유지가 어려운 환자에게 단기로 사용할 수 있으며, 노인에게도 사용이 가능합니다. trazodon은 우울증을 동반한 불면증에 주로 사용됩니다.
4. 멜라토닌
멜라토닌은 송과체에서 분비되는 호르몬입니다. 고령자일수록 멜라토닌 합성이 감소해서 불면증이 발생할 수 있습니다. 국내에서는 55세 이상 환자의 불면증 치료에 멜라토닌 사용이 허가되어 있으며 지속방출형제제로 작용 시간을 늘렸습니다. 멜라토닌은 잠 들기 2시간 전에 복용이 권장되며 최소한 3주 이상 꾸준히 복용해야 하며 최대 13주까지 복용 가능합니다.
5. 항히스타민제
diphenhydramine, doxylamine이 사용되며 모두 일반의약품으로 구매할 수 있습니다. 항히스타민제는 진정, 항콜린 작용이 있기 때문에 노인 환자에게 사용 시 주의하여야합니다.