우울증이라고 불리는 우울장애는 세계적으로 증가 추세에 있을 뿐 아니라 발병 연령도 점점 낮아지고 있습니다. 특히 노인과 여성에서 발병률이 높은데 가족력도 원인 중 하나입니다. 우울증 약물 및 상담치료로 완치가 가능한 질병이나 재발이 쉽기 때문에 조심해야 합니다. 보통 항우울제를 복용하여 치료하는데 처음으로 선택하는 약은 escitalopram이며, 증상에 따라 다른 SNRI나 SSRI를 추가하여 복용하기도 합니다. 우울증 환자들은 여러가지 약을 함께 병용하는 경우가 많은데 이 때 가장 조심해야 하는 부작용은 세로토닌 증후군입니다.
우울증
우울증의 정확한 원인은 밝혀지지 않았습니다. 하지만 해부병리학, 신경화학, 사회심리학적 원인 등이 복합적으로 작용 하는 것으로 추정됩니다. 병태생리학적 원인으로 체내 모노아민계 물질이 감소하거나 뇌유래신경성장인자(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)가 증가하면 우울증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 우울증의 주요 증상은 크게 세 가지로 나누어집니다. 감정적 증상, 신체적 증상, 인지적 증상입니다. 감정적 증상은 매사에 흥미가 없고, 쾌락을 느끼지 못하며 감정이 격양되거나 위축되는 것입니다. 또한 죄의식을 느끼거나 자신의 존재 가치가 없다고 느끼는 것입니다. 신체적 증상은 피로감이 평소와 다르게 심하게 느껴지고 불면증이나 기면증이 찾아와 겉으로 기운이 없어 보이는 증상입니다. 인지적 증상은 기억력이 저하되고 집중력이 떨어지는 등의 증상입니다. 우울증의 증상은 서서히 진행되기 때문에 초기에는 위에 언급한 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다. 눈치채지 못하고 적절한 약물치료를 받지 못한다면 양극성 질환으로 발전할 수 있습니다. 양극성 질환이란 조증과 울증이 번갈아가면서 나타나는 질환입니다. 적절한 약물치료를 하고 있는 중에도 증상의 완화와 악화가 반복적으로 일어나는 특징이 있습니다. 따라서 증상이 완화되었다고 해도 약물치료를 최소 4~9개월 정도 지속해야 재발을 막을 수 있습니다.
우울증은 DSM-5(Diagonostic and Statistical Manual of mental disorders-5)에 의해 4가지(파괴적 기분조절 곤란장애, 주요우울장애, 지속성 우울장애, 월경 전 불쾌장애)로 분류됩니다. DMS-5에서는 우울증 증상이 사회생활에 영향을 미치고, 약물복용이나 기타 질병에 의한 영향이 아니며, 다른 정신질환에 의한 질병이 아니며, 조증이 발생한 적이 한 번도 없어야 주요 우울장애로 진단합니다. 지속성 우울 장애는 최소 2년 동안 하루 중 대부분을 우울한 기분으로 보냈으며 우울한 증상이 없었던 기간이 2개월 미만이었을 경우에 진단됩니다.
항우울제 종류
주요우울장애를 갖는 환자에게는 약물치료와 더불어 정신사회적 치료를 병행하는 것이 효과적입니다. 정신사회적 치료에는 대인관계정신치료, 정신역동정신치료, 인지행동치료, 행동활성화기법, 문제해결정신치료, 마음 챙김 인지치료 등이 있습니다. 이 치료와 더불어 중강도 수준의 운동(주 3회 이상, 30분 이상)이 효과적이며 가벼운 숨참을 느낄 정도의 산책은 매일 하는 것이 좋습니다. 약물치료가 불가능한 상태일 경우에는 경두개 자기 자극법(TMS) 등의 비약물적 생물학적 치료도 가능합니다.
약물 치료로 우선적으로 고려할 수 있는 항우울제는 SSRI(escitalopram, sertraline, fluoxetine, paroxetine 등), SNRI(duloxetine, milnacipran, venlafaxine, desvenlafaxine 등), mirtazapine, bupropion, vortioxetine 등의 약물이 있습니다. 2차 선택 항우울제로 TCA(amitriptyline, imipramine, nortriptyline 등), moclobemide, tianeptine 등이 있습니다. 초기 약물치료에 반응이 부족한 경우 quetiapine, aripiprazole 등을 추가할 수 있습니다.
우울증이 진단되면 취미활동을 가지거나 운동치료를 하는 등의 생활습관을 먼저 개선하고 증상이 호전되지 않을 경우 약물치료에 들어갑니다. 일반적으로 SSRI가 1차 선택약물로 사용되는데 그 중 최우선 1차 선택제로는 escitalopram이 사용됩니다. 단일요법으로 1개월 이상 치료하고 약효가 없을 경우 다른 SSRI를 사용하거나 다른 항우울제로 변경합니다. 약효가 미흡하다고 판단될 경우 SSRI가 아닌 다른 항우울제를 추가할 수 있습니다. 약효가 있을 경우에는 최소 4~9개월 유지하고, 필요시 1년에서 3년간 약물요법을 지속합니다.
항우울제 부작용
위에 언급한 항우울제들은 간에서 발생하는 CYP450라는 효소 대사를 거치는 약물들이 대부분입니다.
따라서 함께 복용하는 약물의 종류에 따라 약물 상호작용이 있을 수 있기때문에 부작용이나 약효를 잘 살펴야 합니다. 또한 세로토닌 약물(SSRI, SNRI)과 MAO억제제(셀레길린, 라사길린 등)를 동시에 복용하면 세로토닌 증후군이 생길 수 있습니다.
세로토닌 증후군의 증상은 경련성 복통, 불안초조, 설사, 혼수, 저혈압, 지남력 상실, 발한, 고열 등 입니다. 노인들의 경우 간, 신장 기능이 저하되고 동반되는 질환과 복용하는 약물들이 많다는 점에서 부작용이 일어날 가능성이 큽니다. 따라서 저용량으로 사용을 시작해서 조금씩 증량해야 합니다. 특히 TCA 약물은 기립성 저혈압, 졸음, 인지기능 문제, 심혈관계 부작용이 있기 때문에 피해야 합니다.
SSRI는 저나트륨 혈증을 일으킬 수 있으므로 체내 나트륨 농도가 낮은 환자의 경우 복용을 주의해야합니다. 또한 복용하고 있는 NSAIDs가 있다면 위장관 출혈의 위험을 증가시키기 때문에 위산 억제제를 함께 복용하도록 합니다.